Mort du petit Ilyès : une erreur de perfusion devant la justice

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Mort du petit Ilyès : une erreur de perfusion devant la justice
Une série de négligences est à l'origine du décès d'Ilyès à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, en 2008. @ AFP
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Hospitalisé pour une angine, le petit Ilyès est mort après avoir reçu un mauvais traitement, en 2008. Une infirmière, un cadre de santé et un pharmacien comparaissent à partir de lundi.

Près de huit ans après les faits, les parents d'Ilyès "ne comprennent toujours pas comment on a pu en arriver là". Comment leur fils de trois ans, traité pour une simple angine, est mort le soir du réveillon de Noël, à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris. L'enquête a démontré qu'une erreur de perfusion était à l'origine du drame : au lieu d'un sérum glucosé, l'enfant a reçu du chlorure de magnésium. Une méprise dont doivent répondre devant la justice une infirmière, une cadre de santé et un pharmacien, à partir de lundi.

"J'ai vu que mon fils était en train de mourir". Ilyès a été conduit à l'hôpital par ses parents, dans la matinée du 24 décembre 2008. Une infirmière expérimentée, exerçant depuis 11 ans, lui a administré ce qu'elle pensait être un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater. Mais la perfusion contenait en fait du chlorure de magnésium, un produit habituellement bénin, devenant toxique à très fortes doses. Or, dans le flacon, le médicament était pur et destiné à être dilué avant utilisation. "J'ai vu que mon fils était en train de mourir (...) Je suis sorti dans le couloir et j'ai dit 'aidez moi !'", témoignait  à l'époque le père d'Ilyès auprès du Parisien. Dans la soirée, l'enfant est décédé d'un arrêt cardiaque.

Devant les enquêteurs, l'infirmière a reconnu avoir administré le chlorure de magnésium au petit garçon par erreur. L'emballage de ce produit et celui du sérum glucosé étaient extrêmement ressemblants : même bouchon, même étiquette de couleur bleue. Seule l'inscription était différente et n'a pas été vérifiée avant administration.

Trois négligences successives. Mais si l'infirmière ne comparaît pas seule, c'est parce que le chlorure de magnésium n'aurait jamais dû se trouver là. A l'origine de cette affaire se trouve une commande de B46, passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'hôpital Cochin, dont il dépend. L'établissement a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris, en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium.  

La première erreur aurait donc eu lieu dans le service du pharmacien de l'hôpital Cochin, qui a envoyé douze flacons de chlorure de magnésium à Saint-Vincent-de-Paul, au lieu du B46. Sur place, le contrôle de la livraison s'est fait sans que la méprise ne soit remarquée. Le carton a ensuite été entreposé dans la réserve pharmaceutique centrale de l'établissement, jusqu'à ce que trois flacons, pris pour du B46, en soient retirés, à nouveau sans contrôle de l'étiquetage, puis placés dans deux services, dont celui de pédiatrie. L'un est à l'origine du drame, les deux autres ont ensuite été retirés.

Cet enchaînement de négligences sera disséqué devant le tribunal correctionnel de Paris, jusqu'au 5 octobre. Les trois prévenus sont poursuivis pour homicide involontaire, tout comme l'Assistance-Publique hôpitaux de Paris (AP-HP). Celle-ci a "toujours reconnu" sa responsabilité selon son avocat, Me Benoît Chabert. D'après leur défenseur, les parents d'Ilyès attendent, eux, que les uns et les autres "prennent leurs responsabilités" et que de "lourdes sanctions" soient prononcées.