Décès à Cochin : l'enquête pointe des "dysfonctionnements"

  • A
  • A
Décès à Cochin : l'enquête pointe des "dysfonctionnements"
@ Sebastien JARRY/MAXPPP
Partagez sur :

L'enquête interne pointe l'organisation du service, notamment au niveau de la communication entre soignants

L'INFO. L'hôpital Cochin a-t-il une responsabilité dans le décès d'une patiente de 61 ans, trouvée morte six heures après son arrivée aux urgences ? La question reste en suspens après la publication vendredi de l'enquête interne. Confirmant les précisions données en début de semaine par Martin Hirsch, l'enquête interne évoque "un dysfonctionnement" dans l'organisation du service, notamment au niveau de la communication entre soignants. Les causes de la mort de la retraitée ne sont toutefois pas élucidées.

Elle aurait pu être localisée plus tôt. "La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée", est-il écrit dans ce rapport, qui note que la patiente, dont le personnel pensait qu'elle était partie des urgences, aurait pu être localisée plus tôt. Pour les auteurs du rapport l'anomalie préoccupante n'est pas le décès de la patient, mais le fait de l'avoir cherché sans la trouver.

Cette patiente, transférée à 16H30 par les pompiers aux urgences à la suite d'une "blessure au pied par un morceau de verre", a été retrouvée morte six heures plus tard, vers 23 heures. Pendant ce temps, elle était assise en zone d'attente, en face du poste de l'infirmier d'organisation de l'accueil, qui lui avait mesuré la température, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Il a estimé que son cas n'exigeait pas la venue immédiate d'un médecin.

Des "erreurs d'organisation". Certains membres du personnel disent qu'elle semblait toujours vivante jusqu'à 22 heures. Toutefois, deux personnels médicaux qui se sont mis à sa recherche pour l'examiner à partir de 21h30 ne l'ont pas trouvée. Ils l'ont appelée à plusieurs reprises et ont fini par conclure qu'elle avait dû partir des urgences d'elle-même.

Selon le rapport, "trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente" : la consultation d'un logiciel spécialisé, une demande directe à l'infirmier d'accueil et la vérification des bracelets d'identification des patients. Le directeur général de l'AP-HP, Martin Hirsch, avait déjà reconnu mardi des "erreurs d'organisation" mais "pas de faute individuelle".

Les mesures de surveillance des patients renforcées. "Les actions correctrices ont été enclenchées dès les premiers constats réalisés", affirme l'AP-HP dans un communiqué. Le rapport recommande notamment de vérifier "un à un les bracelets des patients présents dans les zones de surveillance" lorsqu'un appel ne donne rien, mais aussi de s'assurer que l'ensemble des soignants, y compris étudiants, maîtrisent le logiciel de localisation - qui n'a pas été utilisé par les médecins juniors le 15 février.

Une "mort subite présumée d'origine cardiaque". Quant à la cause du décès, le document évoque une "mort subite présumée d'origine cardiaque". Ce diagnostic a été "retenu après analyse du dossier médical et scanner post mortem à défaut d'autopsie refusée par les proches".

Cet événement avait rouvert la polémique sur la délicate question de l'attente aux urgences, alors que l'hôpital Cochin accueille depuis novembre une partie des patients des urgences de l'Hôtel-Dieu, converties en centre de consultations 24H/24. Le rapport souligne d'ailleurs que le service était "en cours de réorganisation" suite à la "fusion" avec l'Hôtel-Dieu.